Aspergerův syndrom: přehled a diagnostická kritéria

a) porucha sociální interakce,

b) porucha v oblasti verbální a nonverbální komunikace,

c) omezené, stereotypní zájmy.

Světová zdravotnická organizace v roce 1992 přijala Aspergerův syndrom do svého klasifikačního systému ICD-10 pod označením F84.5.

Dnes jsou poruchy autistického spektra počítány mezi nejzávažnější vývojové poruchy, jsou spojeny s omezením ve všech oblastech života, ovlivňují postiženou osobu v celé sféře chování v oblasti komunikace a sociálních interakcí, často se pojí se sníženou inteligencí a zpravidla znamenají rozsáhlý stupeň postižení. Také Aspergerův syndrom může  „nejrůznějším způsobem postihovat vztahy k okolí, účast na životě společenství a schopnost začlenit se do společnosti, jelikož jsou postiženy schopnosti v oblasti jak kognitivní, tak řečové, motorické, emocionální a schopnost vstupovat do interakcí“ (Kumbier, 2005).

Příčiny

Zatím neexistuje žádný model, který by příčiny vzniku poruch autistického spektra zcela osvětlil, přestože výzkum je velmi rozmanitý. Nepochybně hraje roli genetika. Již Hans Asperger (Asperger, 1944) zjistil, že téměř všechny děti, které vyšetřoval v souvislosti s „autistickou psychopatií“, měly nejméně jednoho z rodičů s podobnými osobnostními rysy.

Další argumenty pro genetický základ autismu (Rutter, 2000; Rutter, 2005) pocházejí z početných studií rodin a dvojčat a nově také z molekulárně genetických výzkumů. Tyto výzkumy jednoznačně dokládají hromadění poruch autistického spektra v rámci rodin. Průběh dědičnosti se zatím nepodařilo spolehlivě prokázat, nicméně se předpokládá, že za autistickou symptomatiku odpovídá 3-10 genů (Poustka, 2006). Stávající výsledky bádání navíc v případě raného autismu poukazují na související tělesná onemocnění, nikoli ale v případě syndromu Aspergerova. Zde se naopak často vyskytují komorbidní psychopatologické poruchy, v první řadě jsou to především u mladistvých a dospělých depresivní nálady, poruchy pozornosti, poruchy motoriky, obsese, agresivní chování a poruchy spánku, dále neuropsychologické, kognitivní a biochemické anomálie, poškození mozku a mozkových funkcí .

Diagnostická kritéria

Aspergerův syndrom se v současné době stává předmětem zájmu odborné literatury i jiných médií, často ale vzniká mylný obraz, proto zde jmenujme diagnostická vodítka a nejdůležitější příznaky. Pozornost veřejnosti často poutají izolované speciální schopnosti spojené s ostrovy zájmu u jedinců s Aspergerovým syndromem. Jejich výskyt je ve skutečnosti spíše omezený. Obraz osoby s Aspergerovým syndromem se obvykle pojí s předpokladem této „kreativity“ či „nadání“. Jejich jinakost a oddělenost je však pro ně často zdrojem nesmírného utrpení.

„Je to život velkého trápení“ (Zöller, 1992, str. 132). Problémy a omezení jsou daleko častějším rysem tohoto postižení a mluví se o nich zřídka. U Aspergerova syndromu je ono postižení sice často neviditelné, to ale neznamená, že jsou to bezvýznamné těžkosti. Vyžadují zcela jistě terapeutická opatření. Také představa dítěte s autismem coby žijícího zcela ve vlastním světě bez komunikace a interakce s okolím, jako jakési „dítě pod skleněným zvonem“, je dnes již z hlediska toho, co víme o autismu a množství projevů s ním spojených, neudržitelná (Steindal, 1997).

Uveďme tedy výzkumná diagnostická kritéria Aspergerova syndromu, dle ICD-10 (10. revize Mezinárodní klasifi kace nemocí) Světové zdravotnické organizace (Dilling a kol., anglicky 1992, německy 1994):

1. Absence klinicky významného opoždění v oblasti produkce a porozumění řeči či kognitivního vývoje.
Diagnóza vyžaduje, aby dítě bylo před dosažením druhého roku schopno vyslovovat jednotlivá slova a nejpozději do tří let si v komunikaci osvojilo užívání řečových obratů. Sebeobslužné dovednosti, adaptivní chování a zájem o okolí mají kolem třetího roku dosahovat normální úrovně intelektuálního vývoje. Motorický vývoj může být poněkud opožděný. Pohybová neobratnost je častým, nikoli však nezbytným diagnostickým rysem. Častá je přítomnost izolovaných specifických dovedností, mnohdy v souvislosti s neobvyklou činností, avšak pro diagnózu není nepostradatelná.

2. Nápadné kvalitativní rysy v rámci sociální interakce se projevují nejméně dvojím způsobem z níže jmenovaných:

a) Neschopnost navázat a udržet přiměřený oční kontakt, nedostatečná mimika a nonverbální komunikační projevy (tělesný postoj), omezené užívání gest v rámci sociální interakce;

b) neschopnost navázání vztahů s vrstevníky, sdílení zájmů, činností a pocitů;

c) nedostatečná socioemoční vzájemnost, nevyhovující či výstřední reakce na pocity druhých, s ohledem na sociální kontext nepestré projevy v chování, nebo nedostatečné začlenění sociálních, emočních a komunikačních projevů v chování;

d) chybí spontánní přání sdílet s druhými radosti a zájmy, např. nezájem přinést nebo zmínit druhému předměty, které jsou pro postiženou osobu důležité.

3. Neobvykle silný, specifický zájem, nebo omezené, stereotypní vzorce chování, zájmy a činnosti, projevující se v nejméně jedné z následujících oblastí:

a) soustředěné zabývání se stereotypními a omezenými zájmovými vzorci, nápadný obsah či oblast, nebo jeden či více zájmů, které jsou nápadné intenzitou a specifickou povahou;

b) specifické, nefunkční rutiny a rituály, obsedantní lpění na jejich provádění;

c) stereotypní pohyby, třepání nebo otáčení rukou, prstů nebo celým tělem;

d) zabývání se částmi objektů, jejich složkami nebo materiály hraček (barvou, pocitem, který vyvolává kontakt s povrchem, vůní, případně zvukem nebo vibrací, kterou způsobují).

4. Odchylky nejsou způsobeny jinými vývojovými poruchami, jako jsou:

schizofrenie, schizotypní osobnost, anankastická porucha osobnosti nebo obsedantně kompulzivní porucha osobnosti, dále reaktivní porucha příchylnosti v dětství či porucha příchylnosti v dětství dezinhibovaná.

Sociální interakce

Největším problémem lidí s Aspergerovým syndromem je postižení oblasti sociálního chování a interakce. Postižení se týká jednak schopnosti navazovat nenucené a užší vztahy s druhými a také nonverbální komunikace.

Děti a mladiství zpravidla nemají touhu navazovat vztahy s vrstevníky . Toto přání často vzniká až v dospívání a současně naráží na nezpůsobilost k jeho naplnění.

Postižení v oblasti neverbální komunikace se týká rozumění neverbálním poselstvím druhých a vlastní schopnosti vysílání těchto signálů .

Vnější zjev lidí s Aspergerovým syndromem zpravidla nedává tušit nějaké postižení.
Tak mohou i osoby jinak k lidem s postižením tolerantní považovat jejich problémy za záměrnou provokaci. Například když osoba s Aspergerovým syndromem na otázku reaguje mlčením, může to být považováno za projev neslušnosti a tvrdošíjnosti.

Lidé s Aspergerovým syndromem mají problém navázat a udržet oční kontakt. Vyhýbají se tělesnému kontaktu jako například podání ruky. Jsou nejistí, když mají vést rozhovor, především pak jedná-li se o obyčejné povídání (v angličtině smalltalk). Společenským pravidlům často nerozumějí a musí si je pracně osvojovat, zatímco druzí se jimi řídí intuitivně. Také telefonování může být problém.

Lidé s Aspergerovým syndromem se těžko vciťují do nálad a pocitů druhých a nedokážou je rozeznat z vnějších náznaků. Celkově špatně čtou mezi řádky a také rčení nebo ustálené slovní obraty chápou doslovně. Jejich chování může vyvolat u druhých zlobu, protože nerozumějí neverbálním signálům, které jsou pro ostatní očividné.

Většinou je pro ně těžké vyjádřit svoje pocity , a tak si jejich chování bližní často vykládají jako nedostatek zájmu.

Lidé s Aspergerovým syndromem také špatně čtou signály upozorňující na blížící se nebezpečí , a proto (jakož i pro svou naivitu) se často nevědomě sami do takových situací dostávají.

Stereotypní vzorce chování a specifi cké zájmy.

V životech a zájmech lidí s Aspergerovým syndromem se objevují repetitivní a stereotypní vzorce chování. Jejich život je často určován vypracovaným systémem rutinního chování. Vyrušení je může velmi negativně zasáhnout. Zájmy často určuje jedna oblast, v níž mohou dosahovat pozoruhodné odbornosti. Své oblasti se dokážou věnovat neobvykle intenzivně, zatímco jiná témata je nadchnou většinou jen stěží. Většina lidí s Aspergerovým syndromem si vybírá obory z oblasti matematiky nebo přírodních věd, neboť mají většinou dobrou schopnost logického uvažování. Možné je ale i jiné zaměření.

Diagnostika

Diagnózu určujeme na základě osobní historie, cílené explorace pomocí diagnostických rozhovorů a dalším standardním písemným a ústním dotazováním a v neposlední řadě na základě pozorování chování postiženého. Dále je zapotřebí psychologického vyšetření pomocí speciálních psychotestů. Též by měla být provedena alespoň základní laboratorní vyšetření, EEG a zobrazovací vyšetření, tj. CT, MRT nebo PET. Fakultativně mohou následovat další experimentální vyšetření.

V současnosti by mělo být možné spolehlivé stanovení diagnózy raného autismu již v raném dětství. Děti s Aspergerovým syndromem se zpravidla podaří diagnostikovat později, poté co se zvýrazní jejich zvláštnosti na poli sociálním. Dobrou ilustraci možných raných symptomů i různých vyšetřovacích nástrojů ke stanovení diagnózy lze nalézt v publikaci „Poruchy autistického spektra“ a též v přehledové práci autorů Bölte a Poustka Zvláště v případě vysokofunkčního autismu a Aspergerova syndromu je však k dispozici nemnoho postupů, jež by bylo možné následovat.

Diferenciální diagnostika se musí zabývat schizofrenií, schizoidní poruchou osobnosti, obsedantně kompulzivní poruchou, Tourettovým syndromem a nonverbálními poruchami učení. Především je složité rozlišení mezi Aspergerovým syndromem a schizoidní poruchou. Podle ICD-10 diagnóza schizoidní poruchy osobnosti vylučuje Aspergerův syndrom, avšak Aspergerův syndrom nevylučuje schizoidní poruchu osobnosti v dětství. Zde je jistě třeba ještě výzkumu a ujasnění. K úzkostným poruchám dlužno říci, že někteří pacienti s Aspergerovým syndromem splňují kritéria pro anankastickou osobnost a obsedantně kompulzivní poruchy osobnosti. Ve většině případů je možné spolehlivě odlišit Aspergerův syndrom a obsedantně kompulzivní poruchu, spolehlivé rozlišení v případě osobnosti anankastické je o dost složitější (Remschmidt, 2000b). Složité je také rozlišení mezi Aspergerovým syndromem a vysokofunkčním autismem („High-functioning Autism“). Jedná se o postižení u osob, které mají charakteristické symptomy raného autismu a zároveň mají často vysokou inteligenci. V této souvislosti je otázkou, zda Aspergerův syndrom chápat vedle raného autismu jako samostatné onemocnění, nebo zda se jedná o mírnější formu onemocnění téhož. Proto je popis této poruchy v klasifikačním systému WHO v úvodu označen za poruchu „s nejistou nozologickou pregnancí“. Aktuální výzkumné projekty snad poskytnou odpověď na tyto naléhavé otázky.

Pro klinickou praxi se doporučuje být obeznámen s diagnózou Aspergerova syndromu. Často se podaří onemocnění rozpoznat pozdě. Problémy postižených nejsou zřejmé na první pohled, až po podrobnějším seznámení „působí na své okolí podle okolností jako podivíni, pomatení, rozvláční, úzkostní, plaší, nepřátelští, nekolegiální, sobečtí, neslušní, uzavření, nevděční, líní či apatičtí“ (Gerner). Jejich nápadné sociální chování bývá připisováno nejrůznějším vlivům, nejčastěji „charakterovým nedostatkům“. Proto lidé s Aspergerovým syndromem často trpí vydělením nebo mobbingem, někdy bývají označováni jako „narušení“ nebo „cvoci“. Včasná a správná diagnóza jim proto může ušetřit mnohá trápení a je ve většině případů předpokladem zahájení vhodné terapie. Mnozí lidé s Aspergerovým syndromem přitom potřebují jen málo pomoci, je však třeba, aby tato pomoc měla správnou podobu.

Průběh

Aspergerův syndrom je poruchou, která přetrvává i po dosažení adolescence. Některé studie ukázaly, že se symptomy v dospělém věku zdají být jemnější. Prognóza závisí na kognitivních schopnostech postiženého, síle symptomů, eventuálních komorbidních psychiatrických onemocněních a stupni podpory zajišťované terapeuty, rodinou, sociálními zařízeními či v zaměstnání. V optimálním případě je možné, aby postižený vedl zcela samostatný a svému věku odpovídající život. Zpravidla však lidé s Aspergerovým syndromem zůstávají i v dospělosti zvláštní. Mají problémy v oblasti mezilidských kontaktů. Postižený nesnadno navazuje přátelství a uspokojivé sexuální vztahy. Výzkumy ukazují, že v této oblasti bývá dosahováno nejmenšího zlepšení. Z toho důvodu je zřejmé, že v terapii by měl být tématům přátelských a partnerských vztahů věnován dostatečný prostor. Dále jsou dospělí lidé s Aspergerovým syndromem nápadní také svým vzhledem. Mohou se jevit ,nemoderní', volí neobvyklé oblečení či působí neopečovaně. Často se zdají podivní, bizarní nebo egocentričtí (což by se nemělo zaměňovat s egoismem), obsedantní či rigidní, věnují se rutinám, rituálům a pravidlům. Svým zvláštním zájmům dávají velký prostor. Další zvláštnosti jsou v oblasti jazyka (např. pedantská řeč, monotónní intonace, nepřiměřená hlasitost projevu, doslovné chápání ustálených slovních spojení a přísloví) a nonverbální komunikace. Mnozí mají potíže odhadnout dopad svého jednání nebo toho, co řeknou, a rozumět mu. Zpravidla jsou jejich schopnosti rozloženy velmi nestejnoměrně: zatímco některé oblasti bravurně ovládají, v jiných mají těžkosti již v základech. Proto se lidé s Aspergerovým syndromem i v dospělosti okolí mohou jevit jako neodhadnutelní a poněkud záhadní“ (Remschmidt a Kamp-Becker, 2006).

Ukázka z knihy Život s Aspergerovým syndromem (Portál 2010)