Homocysteinová teorie vzniku ischemické choroby srdeční (ICHS)

Při podrobnějším biochemickém vyšetření vzorků byl nalezen jediný faktor, který významně koreloval s rozvojem aterosklerotických změn ? silně zvýšená plazmatická hladina homocysteinu. McCully tyto případy popsal a vyvodil i odpovídající závěr: primární příčinou aterosklerózy není zvýšená hladina cholesterolu, ale homocysteinu. nemocnice, ztratil grant, fakticky byl vyhozen. Důvod: postavil se proti oficiální a lékařskou obcí zcela obecně přijímané cholesterolové teorii aterosklerózy.

Univerzitní kariéra mladého patologa skončila v r. 1979. Již před tím byla jeho laboratoř přestěhována do sklepa nemocnice, ztratil grant, fakticky byl vyhozen. Důvod: postavil se proti oficiální a lékařskou obcí zcela obecně přijímané cholesterolové teorii aterosklerózy.

McCully přešel do Veterans Administration Hospital v Providenci, kde pokračoval ve sbírání důkazů pro svou teorii. Bránil ji i publikační činností, která mu asi mnoho sympatií kolegů nezískala: uveřejnil knihu pro laické čtenáře, poněkud bombasticky nazvanou "The homocystein revolution". Publicita, kterou tím získal, ovšem byla velká. Našlo se i dost odborníků, kteří se otázkou homocysteinu začali vážně zabývat. Začátkem 90. let několik výzkumných skupin nezávisle na sobě označilo homocystein za nezávislý rizikový faktor ICHS (svědčila pro to m.j. i analýza údajů z Framinghamské studie).

Homocystein je aminokyselina, která vzniká při metabolizaci metioninu (jeho demetylací). Je to meziprodukt, který může přejít na cystein nebo zpětnou metylací na metionin. Na těchto pochodech se podílí několik enzymů. Při genetické poruše některého z nich není homocystein normálně zpracováván, hromadí se v plazmě (hyperhomocysteinémie) a je vylučován močí (homocysteinurie).

U muže středního věku se za normální považují hladiny homocysteinu v rozmezí 8-12 ?mol/L. Hladiny 17 ?mol/L a vyšší jsou obvykle spojeny s patologickými změnami stěn cév (včetně srdečních koronárních arterií) a zvýšenou krevní srážlivostí. Je zvýšeno riziko vzniku infarktu myokardu, mozkových příhod, hluboké žilní trombózy atd.

Zcela nedávno byl popsán (Stern et al., Angiology 49:765, Sept. 1998) případ 42leté ženy, která se dostavila do nemocnice pro čtrnáct dní trvající občasnou slabost levé ruky a bolesti v epigastriu. V anamnéze měla obezitu, infarkt myokardu, 6 těhotenství atd. Byla zjištěna homocysteinurie a řada patologických nálezů na různých cévách a ve slezině. Za šest dní pacientka zemřela, pitva zjistila rozsáhlé aterosklerotické ložisko v oblouku aorty, na které adheroval masivní trombus (který zasahoval až do arterie brachialis), a řadu dalších uzávěrů cév.

Narušení metabolizmu a hromadění homocysteinu může být způsobeno genetickou poruchou. Onemocnění cév pak může vzniknout i u velmi mladých lidí. Vyšetření hladiny homocysteinu, resp. homocysteinurie by proto mělo být provedeno u každého mladšího pacienta s cerebrovaskulární příhodou (mozkovou mrtvicí) nebo jinými známkami uzávěru cévy.

Daleko častěji se hyperhomocysteinémie vyvíjí v průběhu života. Hladina homocysteinu stoupá s věkem (snižuje se jeho vylučování ledvinami). Faktorem, který tento proces výrazně urychluje, je kouření. Hladiny u mužů jsou obvykle vyšší než u stejně starých žen, ale u těch se kouření uplatňuje zvláště negativně.

Prakticky mimořádně významné ale je, že hladinu homocysteinu je možné ovlivnit, a to dodáváním vitaminů, které jsou nezbytnými kofaktory jeho metabolizace: folátů, vit. B6 a vit. B12. Jejich zvýšeným přívodem je možné dosáhnout snížení hladiny homocysteinu asi o 30%, a to i u osob s poruchou metabolizmu zapříčiněnou geneticky.

Zatím ale nebyly provedeny klinické studie, které by prokázaly, že normalizací metabolizmu homocysteinu se sníží riziko vzniku ICHS a dalších cévních chorob. Diskutována je také otázka, zda je hyperhomocysteinémie příčinou nebo důsledkem rozvoje cévního onemocnění.

Hlavní důvody, proč McCullyho teorie naráží na silný odpor, ale asi nejsou jen vědecké. Velmi praktických zájmů se totiž týká jeho zcela odlišné hodnocení významu složek potravy pro vznik aterosklerózy a jejích důsledků.

McCully souhlasí s tím, že základní příčinou patologických změn je defektní složení stravy, kterou člověk jí. Zcela jinak však hodnotí podíl jejích složek.

Zdrojem metioninu jsou proteiny. Příliš mnoho proteinů může znamenat i mnoho homocysteinu ? pokud současně není dodáváno i odpovídající množství vitaminových kofaktorů (kys.listová, vit. B6 a vit. 12). Ty jsou obsaženy v přírodních produktech, ale chybějí (stejně jako řada dalších nezbytných biologicky aktivních látek) v rafinovaných uhlohydrátech a olejích (což průmysl, jehož obrovské zisky pocházejí z ?bezcholesterolových tuků? apod., velice nerad slyší).

Racionální jídelníček podle McCullyho by proto měl obsahovat 6-10 dávek čerstvé zeleniny a ovoce/den, 2-3 porce celozrných produktů nebo luštěnin a 2-3 dávky proteinů. Odstranit by se měly rafinované uhlohydráty.

Uvedené doporučení tedy rozhodně nedémonizuje tuky a cholesterol, požaduje však, aby jejich zdrojem byly normální potraviny, nikoli rafinované tuky (hydrogenované oleje aj.).

Nahromadění homocysteinu je v McCullyho teorii prvním krokem vzniku aterosklerózy (kornatění tepen). Teprve pak se začnou tvořit agregáty homocysteinu s LDL cholesterolem. Makrofágy s pohlcenými agregáty, depozice tuků a cholesterolu v cévní stěně, poškození stěny kyslíkovými radikály a další změny pak vyvolají tvorbu aterosklerotického plátu.

Historii vzniku homocysteinové teorie líčí M. Larkinová v The Lancet 352:1364, October 24, 1998.
Zdroj: Medicína 11/98