Poruchy osobnosti

Co si můžeme představit pod pojmem porucha osobnosti?

Porucha osobnosti je téma, které je obestřeno různými nánosy. Pokud si čtu diagnostická kritéria poruch osobnosti, kterých je více, v každé se trochu vidím. A není to jen moje zkušenost. Diagnostická kritéria vlastně jen popisují některé povahové rysy, které máme asi všichni, jen u poruchy osobnosti jsou zvýrazněné na úkor jiných rysů, které se u osobnosti, kterou považujeme za harmonickou, vzájemně vyvažují. U osobnosti, která trpí poruchou, jsou povahové vlastnosti nevýhodně strukturované. Například u paranoidní poruchy osobnosti je výrazná vztahovačnost, nedůvěřivý vztah k okolí. A někdo je zase nepřiměřeně závislý na hodnocení okolí. Jiný je více předvádivý, potřebuje své emoce dávat najevo výrazněji, aby dramatizoval své působení a kladl důraz na to, co chce nebo co prožívá.

Existují ale poruchy osobnosti, u kterých nemůžeme mluvit „jenom“ o nevyváženosti osobnostních rysů. Tam můžeme zařadit hraniční neboli emočně nestabilní poruchu osobnosti, která má dva typy. Jednak to je typ impulsivní, který je charakterizován neschopností kontrolovat své chování, a pak typ hraniční, u kterého je silně narušeno běžné sociální fungování. Člověk s touto poruchou nedokáže integrovat protichůdné emoce, všechno vidí černobíle. Je normální, že někdy mám určitou osobu rád více a jindy mi je méně příjemná, ale tihle lidé se pohybují v pólech „miluji, nebo nenávidím“. A podobně extrémní je jejich vztah k sobě šatným, buď se milují, nebo se nenávidí a někdy se i sebepoškozují.

Jak se hraniční porucha osobnosti liší od bipolární afektivní poruchy?

V posledních letech se objevují úvahy o tom, že hraniční porucha osobnosti je součástí stejného kontinua jako bipolární porucha. Některé projevy jsou si opravdu hodně podobné. U bipolární poruchy jde o komplexnější cyklování nálady, ale i aktivity, rychlosti a brysknosti myšlení - asociační tok je v depresi utlumen, kdežto v mánii je zrychlen. U člověka s hraniční poruchou osobnosti jde o problémy primárně v oblasti vztahů. Neobjevují se u nich cykly typické pro bipolární poruchu, oni můžou jednoho milovat a druhého nenávidět zároveň, kdežto člověk v mánii miluje všechny a v depresi je odtažen ode všech. U poruchy osobnosti také nevidíme životní zlom, který je patrný u bipolární poruchy. Do jisté doby je člověk zdravý, poté onemocní...

Existuje i nějaká další porucha osobnosti, která nějak vybočuje z diagnostických kritérií?

Ano. Je to disociální neboli antisociální porucha osobnosti, kterou můžeme charakterizovat absencí svědomí. Nejenom že nás naučili, že něco je dobře a něco je špatně, ale máme v sobě „kompas“, který se řídí pravděpodobně komplexem vjemů a pomáhá nám poznat, že děláme něco dobře nebo špatně. Kdybych někomu ubližoval, jeho mimika by mi pomohla poznat, že je něco špatně. Někteří lidé ale tohle nemají. Lidé s disociální poruchou osobnosti se nepoučí z toho, že je někdo potrestal. Dokázali by si říci, že neprovedou to, co chtějí, ale neudělají to.
Americký psycholog Robert Hare říká, že se o poruchách osobnosti můžeme bavit velmi hezky, ale že bychom neměli zapomínat nato, že existuje kategorie psychopatů, což jsou právě ti lidé s disociální poruchou osobnosti. Mají sklony jednat zle, asociálně, a jsou nebezpeční. A může to být nebezpečnost násilnická, nebo - jak říká František Koukolík - jsou to psychopati v bílých límečcích. Tihle lidé primárně a očividně násilí nepáchají, ale nechovají se ctnostně a morálně v situacích, kdy se to od nich čeká.

Je pro tyhle lidi jejich porucha osobnosti omluvou? Pokud spáchají nějaký trestný čin, bere se ohled na to, že mají například disociální osobnost?

Přestože se lidé s poruchou osobnosti často stávají předmětem soudně znaleckého zkoumání, protože udělají něco, co je protizákonné, obecně se odborníci shodují na tom, že porucha osobnosti není vyviňujícím faktorem. Člověk v psychóze může být vyviněn, protože se prokázalo, že v dané chvíli nebyl v kontaktu s realitou. Nedokázal vůbec rozpoznat, že dělá něco špatně. Lidé s poruchou osobnosti jsou ale v naprosté většině případů vyhodnoceni jako příčetné osoby, oni vědí, že dělají něco špatného, resp. protizákonného. Maximálně se u nich konstatuje vyšší impulzivita a tím může být přiznána snížená příčetnost v oblasti ovládání chování.

Co porucha osobnosti svému „ nositeli “ způsobuje? Jak ovlivní jeho život?

Říká se, že lidé s poruchou osobnosti si žijí celkem dobře, jen jejich okolí to má pekelné. Ale někdy je to těžké i pro samotné lidi s poruchou osobnosti. Časem zjišťují, že jsou vyčleněni, že jim jejich osobnost přináší trápení. Neplatí to pro ty osamělé podivíny, lidi se schizoidní poruchou osobnosti, kteří netouží po sociálních vztazích, a některým to celkem vyhovuje.
Většinou se tedy setkáváme více s trápením osob blízkých, kterým nestandardní stereotypy člověka s poruchou osobnosti činí obtíže. Nejvíce nás rozhodí, když očekáváme normální reakci, ale dočkáme se reakce nestandardní. Vybavuje se mi jeden manželský pár - jeden z partnerů má velmi akcentovanou osobnost, tedy osobnost, která se téměř blíží poruše. Dokázali si na sebe zvyknout, žijí spolu dlouho a vědí, co mohou od druhého čekat.
V obecné rovině je problém s náhledem na poruchu osobnosti. Některé projevy působí samy o sobě normálně, a až v souboru dalších projevů přijdeme na to, že to normální není. Být ostražitý vůči sousedům? Je to normální, nebo ne? Na druhou stranu, pokud se člověk kvůli své poruše osobnosti dostane do zoufalého stavu a musí být hospitalizován, může pro něj být osvobozením, když se mu řekne, že trpí poruchou osobnosti, vysvětlí se mu, co to znamená a že to má v životě těžké. A ukáže se mu nějaká cesta ven.

Když mluvíme o poruše osobnosti, měli bychom se asi také zmínit o osobnosti normální, bez poruchy. Můžete charakterizovat normální osobnost?

Je to osobnost, která je harmonicky rozvinutá. Předvádivost je kompenzovaná studem, vztahovačnost mírou důvěry... jsou vytvořeny kompenzační mechanismy, které má člověk ve své výbavě. Dokáže se více či méně rozhodovat o tom, jak se bude chovat, dokáže plánovat své reakce adekvátně situaci. A patří k tomu i morální a volní vlastnosti.

Jak odlišit určitou specifičnost některého člověka, řekněme jeho výraznou osobnost, od poruchy? Asi neexistuje jasná hranice mezi normální osobností a osobností s poruchou, že?

Naše současná diagnostika říká, že jsou-li splněna například tři z pěti kritérií, lze konstatovat poruchu. Ale to, kde leží hranice, je dáno arbitrární dohodou podpořenou výzkumy, určujeme ji my lidé.

Souvisí s poruchou osobnosti i jistá rigidita, nepružnost?

Ano. To, že dokážeme do jisté míry měnit své stereotypy, patří k normální osobnosti. Na druhou stranu ta rigidita není taková, jakou pozorujeme u člověka s paranoidní poruchou osobnosti, který jisté ulpívání na jedné strategii nedokáže změnit.
Existují nějaké studie, které by říkaly, z jakých rodin lidé s poruchou osobnosti pocházejí, v jakých podmínkách vyrostli?
Obecně se konstatuje, že nízký socioekonomický status je spojen s výskytem poruch osobnosti. Je otázkou, zda je zde kauzalita nebo korelace. A pokud jde o kauzalitu, zda nejde o to, že porucha osobnosti může vést k nízkému socioekonomickému statusu. Dostáváme se tím také k otázce, zda nevychované děti jsou dětmi s poruchou osobnosti. V dětských domovech můžeme pozorovat děti, k jejichž osobnosti patří jistá ústavní rigidita sociální spravedlnosti, velká citlivost k ubližování slabším a rovnostářství až přes míru. Ale když z domova odejdou, tak po jistém kritickém adaptačním období mohou žít normálně, protože se jim podařilo překonat nepříznivý start. I když se nám tedy člověk na prahu dospělosti může jevit psychopaticky, může to být člověk s normální osobností, jen potřeboval čas, aby se jeho osobnost rozvinula.
Osobně věřím tomu, že k poruše osobnosti je nutný nějaký biologický vklad, buď dědičný, nebo nějaký nepříznivý vliv během těhotenství nebo porodu. A ten v kombinaci s nepříznivými podmínkami může vést k rozvinutí poruchy osobnosti. Dobrý biologický základ pomáhá k tomu, aby člověk snášel nepříznivé životní okolnosti. Ale neměli bychom rezignovat na to, že dobré rodinné prostředí má na osobnost vliv.

Jak se projevuje například paranoidní porucha osobnosti?

Už z názvu plyne, že u lidí s touto poruchou pozorujeme přehnanou vztahovačnost a ostražitost vůči okolí. Tito lidé mají často tendenci se aktivně nebo pasivně bránit před okolím. Aktivní ochrana může být často doprovázena násilným chováním, tito lidé reagují už na pohledy cizích lidí verbální nebo i brachiální agresí, nebo mají tendenci řešit křivdy stížnostmi. Člověk s pasivní paranoidní poruchou osobnosti se stahuje, chrání, chová se podivínsky. Tito lidé mají potíže s navazováním vztahů.

Jak se projevuje histriónská porucha osobnosti?

Dříve se o ní mluvilo jako o hysterii. Název pochází z latinského slova hystera neboli děloha. Ve staré klasifikaci se o ní mluvilo jako o ženské poruše způsobené putující dělohou. Nyní se v pojmenování vychází ze slova histrion neboli herec, čímž se vyjadřuje předvádivost, která je pro tuto poruchu typická. Člověk s touto poruchou má tendenci věci dramatizovat, má tendenci navazovat mnoho vztahů, které bývají povrchní a rychle končí, protože partneři nedokážou dostatečně saturovat touhu po obdivu. Často je emočně rozkolísaný. Jedná se o celoživotní strategii. Žen s his- triónskou poruchou osobnosti je dvakrát více než mužů s touto poruchou.

Setkáme se ještě s klasickými hysterickými záchvaty, které se popisují v literatuře?

Viděl jsem záchvat spojený s prodýcháváním a vypnutím těla do luku. Otázkou je, zda to, co popisoval například francouzský neurolog a psychiatr Jean-Martin Charcot, bylo skutečně hysterií. Mnoho se mluví o roztroušené skleróze, která se v té době ještě nediagnostikovala a jejíž formy nebo projevy se mohly popisovat jako hysterie. Ale obecně obraz klasické hysterie dnes nevídáme. A nevím, proč to tak je.

Ráda bych se zastavila i u schizoidní poruchy osobnosti. Jak se projevuje?

Lidé s touto poruchou by se dali popsat jako výjimka potvrzující pravidlo, které říká, že jsme stádoví živočichové. Neinklinují k vytváření vztahů, mají svůj zvláštní vnitřní svět, který může být relativně chudý. Člověk s touto poruchou žije sám, ale necítí se osamocen. Není mu příjemné, když jede autobusem a kolem něj jsou další lidé, vadí mu kolegové v práci, to jsou situace, které ho frustrují.

V čem je schizoidní porucha jiná než autismus? I pro něj je charakteristická porucha sociálních vztahů.

Člověk se schizoidní poruchou je sociálních vztahů schopen, ale nemá o ně zájem, kdežto člověk s autismem jich schopen není.

Co to znamená, když se řekne psychopatie? A používá se dnes tento termín?

K tomu se váže zajímavá historie související se stigmatizací. Do konce roku 1991 - 1. ledna 1992 vyšla MKN-10 - to byla regulérní diagnóza. A protože se tento termín stal nadávkou, změnila se psychopatie v poruchu osobnosti, podobně jako se už nepoužívají termíny debilita, imbecilita a idiocie. Stigma nás stále dohání, i termín porucha osobnosti se už stává nadávkou, takže se po čase zase bude jistě vymýšlet nový termín.

Kde leží hranice mezi poruchou osobnosti a „opravdovou“ psychickou nemocí? Kdy se ze zvýšené podezřívavosti stane psychóza? A může se to vůbec stát?

Porucha osobnosti není předstupněm vážné duševní nemoci. Může se stát, že lidé s poruchou osobnosti, například s hraniční nebo schizoidní poruchou, dekompenzují do psychózy, začnou se projevovat psychoticky.Ale neznamená to, že by měli psychózu. Setkal jsem se s klientem, který má hraniční poruchu osobnosti, a vždy, když má nějaké náročné období, se přimkne k Bohu. Začne být vášnivě věřící a najednou na něj Bůh začne mluvit třeba z televize, a přitom nemá schizofrenii. Někdy psychotické prožívání zmizí, jindy je hospitalizován.

Jaké jsou terapeutické možnosti v případě poruch osobnosti?

Terapie poruchy osobnosti musí být postavena na psychoterapii. Léky u poruch osobnosti většinou nefungují. Pro jednotlivce může mít léčba léky přínos, může zmírnit některé příznaky. Psychoterapie v případě poruchy osobnosti je pro klienta i terapeuta extrémně náročná, protože při ní měníme životní stereotypy, snažíme se najít nové kompenzační mechanismy. Cílem je, aby člověk s poruchou osobnosti méně zraňoval a byl méně zraňován a aby se jemu a lidem v jeho okolí žilo lépe. A také je dobré vědět, že s věkem se část příznaků poruchy osobnosti mírní, člověk se „obrušuje“ a impulzivní osobnost se zklidňuje.

Může k rozvoji paranoidní poruchy přispět nějaké reálné pronásledování? Mám na mysli třeba lidi, kteří byli za minulého režimu pronásledováni, sledovala je STB, šli do vězení. A mnoho let poté se chovají paranoidně, jsou extrémně nedůvěřiví.

Bylo by korektní diagnostikovat to jako posttraumatickou změnu osobnosti. Traumatizace, která trvá delší dobu, může k takové změně osobnosti vést.

Zdroj: O duši a sexu - Martin Hollý - rozhovor s Marií Těthalovou, nakladatelství Portál